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Friday, 9 August 2024
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Nom ……………………….. …………… Prénom ………………………… Mme // M. Nom ………………. …………………… Prénom ……………………. …… N° de contrat................... ………………………………………………………………… ou ENTREPRISE …………………………………………………….. ……………. …………… Contact................................................................................................. Obligatoire N° SIRET ………………............................................................ (Joindre un extrait Kbis de votre société) Nouvelle adresse de facturation ……………………………………………. …….. …………………………………………………........................................................ … Code postal ……….................. Ville ……………………………. …..................... Mobile ……………………………................. ……………………….. ………………… Courriel …………………………………………………...................................... Eau Archives - SIVOM du Béthunois. …… Identification du prochain occupant: Nom …………………………........................... ……… Prénom ………............ …………….................. …… Pour info: Sans connaissance du nouvel occupant, le branchement d'eau potable sera systématiquement fermé.

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Exemplaire à retourner Réservé à l'administration Référence du contrat: Votre dossier doit être complet pour être traité > voir notice au dos Informations à compléter et signer: Adresse desservie Adresse du lieu desservi ……………………………………………….. ……………………………...... …....... ……. ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………...... ………....... ………. …. ….. ………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune ……………………………………. ……………………………………. Www sivom sag fr eau votre espace personnel l. …………………………………………….. N° du compteur ………………………………………………………… Relevé compteur Date.......... ………………………… Identification du titulaire du contrat □ Propriétaire (joindre l'attestation du notaire) Ou □ Locataire (Joindre l'état des lieux justifiant le relevé de compteur) Mme // M. Nom ………. …………………… Prénom ………………………… - Mme // M. …………………… Prénom ………………………… Nombre de personnes au foyer......... ……………………………………… Adresse de facturation …………………………………………………………………………………………………………………………….............................................. ……………………………….. …………………………………………………………………………………… Code postal ………...................... ……… Ville ………………………........................ … Mobile ……………………………................. ………………………… Courriel …………………………………………………........................... ……………….

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Vous pouvez également transmettre toute autre déclaration dénuée d'ambigüité. Si vous utilisez cette option, nous vous enverrons sans délai un accusé de réception.

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