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Saturday, 13 July 2024

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Demande d`intervention Assureur N° 15173*01 Formulaire à compléter par vous-même (1ère partie), par votre (vos) assureur(s) (2ème partie) et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle en cas de non-intervention de ce(s) dernier(s). DEMANDE D'INTERVENTION AUPRES DE L'ASSUREUR Loi n°91- 647 du 10 juillet 1991 Décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991 1ère PARTIE: à remplir par le demandeur Mme M.

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Je déclare aujourd'hui être en litige avec cette même compagnie d'assurance: [décrire précisément les faits et le litige: nature, date, montant, demande auprès de la compagnie, etc. ] Ayant déjà contacté le service réclamation de mon assureur, et n'ayant pas reçu de réponse favorable à ma demande, je souhaite aujourd'hui faire appel au Médiateur de l'Assurance. Vous trouverez en pièce jointe tous les documents justificatifs nécessaires à l'instruction de ma demande: [lister les documents joints: copie du contrat, copie des échanges avec l'assureur, etc. ] Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. Fait à [Ville], le [Date] [Signature] Télécharger le modèle de lettre au format Word Pour traiter votre demande, différents documents vous seront demandés: justificatifs du préjudice subi, échanges avec la compagnie d'assurance (datés de moins d'un an) et contrat d'assurance. N'envoyez que des copies de ces documents, et conservez précieusement les originaux!

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