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Wednesday, 3 July 2024

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2. 1. État des lieux des FHO sur le site de la centrale nucléaire de Gravelines 2. Les FHO chez EDF En 2006, la division production nucléaire d'EDF (DPN) s'est engagé dans une démarche de performance humaine (EDF, 2014). Cette démarche est issue de l'analyse des différents accidents ayant eu lieu dans des centrales nucléaires. Ces événements ont ainsi montré la nécessité de prendre en compte les FHO dans le fonctionnement des installations nucléaires. Cette démarche en faveur de la performance humaine a donné lieu à un benchmarking des pratiques des industries et domaines à risques tels que l'aéronautique, l'armée, le nucléaire dans d'autres pays. Ce benchmark a ainsi montré l'importance de l'erreur humaine dans la survenue des événements sûreté et sécurité. Six pratiques ont donc été identifiées comme permettant de diminuer l'occurrence de ces événements. Ce sont les 6 pratiques de fiabilisation de l'intervention humaine. Page 51 Ce projet "performance humaine" au sein de la DPN comportait trois volets d'actions: 1.

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Désormais, avant le « décollage » chirurgical, l'identité du patient, le type d'intervention ou encore le côté du corps à opérer sont dictés à voix haute, et validés par toute l'équipe. Juste avant l'incision, les pilotes de l'opération revérifient les critères importants. Enfin, à « l'atterrissage », personne ne doit oublier de recompter les compresses et aiguilles utilisées. Nous pouvons voir ici une certaine similitude avec les 6 pratiques de fiabilisation utilisées par l'industrie du nucléaire (Lecture à haute voix de la consigne avec l'autocontrôle, la sollicitation d'un collègue sur l'action que l'on s'apprête à réaliser avec le contrôle croisé, la vérification du message transmis par une répétition et une approbation de celui-ci avec la communication sécurisée). L'application sur le chantier des pratiques de fiabilisation peut être difficile mais nécessaire pour « faire bien du premier coup » et éviter des erreurs humaines. C'est suite à des erreurs humaines que la chirurgie a décidé de mettre en place ses pratiques de fiabilisation.

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Les PFI ont ainsi été déployées successivement en s'intéressant d'abord aux pratiques les plus opérationnelles: minute d'arrêt et autocontrôle. Page 53 - Apports Suite à leur déploiement, les PFI ont été efficaces pour diminuer le nombre d'événements liés à des causes humaines. De plus, la surveillance faite sur l'usage de ces pratiques au travers des visites managériales terrain a permis d'alimenter le REX, de mémoriser les écarts et d'exploiter ces résultats pour améliorer les pratiques de travail. Cette démarche PFI est également complémentaire de la formation du personnel et permet d'ancrer des bonnes pratiques sécurité, notamment de ne pas se précipiter sur sa tâche et d'être conscient des risques auxquels on est exposé. - Limites Depuis la mise en place des pratiques de fiabilisation au sein des centrales nucléaires la démarche a eu le temps d'être assimilée et de devenir mature. Certaines limites et contraintes ont ainsi été observées. Les interviews réalisées ont permis de mettre en lumière ces limites.

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Par exemple, le 19 février 2009, au Centre Léon Bérard de Lyon, une femme de 64 ans devait subir une ablation du sein gauche. C'est le sein droit qui lui sera d'abord retiré. Pendant la préparation de l'intervention, un membre de l'équipe avait été appelé en urgence dans un autre bloc. Résultats: interruption, diversion puis installation du site opératoire du mauvais côté. Dans l'industrie du nucléaire, il arrive parfois que des intervenants, même avec beaucoup d'expérience, de se tromper de vannes, de robinets ou même de tranche après une interruption. Ce nouveau levier pour permettre de « faire bien du premier coup » a déjà fait ses preuves dans le transport aérien. Lors d'un congrès organisé par la Nasa le 26 juin 1979, à la suite de deux décennies de crashs aériens à répétition, il a été prouvé que 70 à 80% des accidents aériens apparaissaient liés aux défaillances de communication et de travail en équipe. Il fallait donc cesser de compter sur la supposée « perfection humaine ». A la suite de ce constat choc avait émergé un thème de recherche et, dès 1981, de nouveaux entraînement pour les pilotes et de nouvelles façons de travailler (communication sans égard pour le rang: le commandant de bord accepte de se faire contrôler par son copilote).

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Cette démarche a permis de réduire le nombre d'arrêts automatiques réacteur liés à des causes humaines et le nombre d'événements significatifs pour la sûreté causés par des erreurs humaines a également été réduit. En parallèle du projet "performance humaine", une démarche sur le traitement des non-qualités a été lancée (C. Moreau, 2012). Ces non-qualités (NQ) sont des défauts ou erreurs qui nécessitent de réintervenir sur du matériel déjà visité. Le but de la démarche est de diminuer ce nombre de NQ afin de garder un niveau de sécurité et de sûreté élevée. Pour ce faire, différents outils sont utilisés et notamment les PFI. De plus, suite aux différents accidents et événements survenus au cours des dernières décennies dans l'industrie nucléaire, une remise en question de l'implémentation des FHO au sein des centrales a eu lieu. Nous pouvons citer par exemple: des modifications et des améliorations des interfaces homme-machine en salle de commande, une modification de l'organisation des équipes d'exploitation et une refonte du traitement du REX afin de tirer parti des enseignements de l'accident de Three-Mile Island.

La maintenance: un choix stratégique Tous les équipements d'une installation industrielle sont soumis à des mécanismes de dégradation dus aux conditions de fonctionnement et/ou d'environnement: usure, fatigue, vieillissement, altérations physico-chimiques diverses. Face aux défaillances qui en résultent, on peut se contenter de pratiquer une maintenance corrective, mais on n'évite pas ainsi les conséquences des pannes que l'on subit. Une attitude plus défensive consiste à mettre en œuvre une maintenance préventive destinée à limiter, voire à empêcher, ces défaillances, mais on court alors le risque de dépenses excessives et d'indisponibilités inutiles. Devant cette situation, le responsable de maintenance ne doit plus se contenter de surveiller et de réparer, il doit envisager des stratégies. Une part de son travail consiste à prévoir les événements et à évaluer les différentes alternatives qui s'offrent à lui pour trouver la solution optimale, ou tout au moins pour s'en rapprocher. Les forces dont il dispose, limitées par ses moyens techniques et financiers, doivent être placées aux bons endroits.