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DES: Déclaration d'état de santé 2. Premium emprunteur 2 le. QS: Questionnaire de santé 3. RM: Rapport médical 4. PS: Profil sanguin comprenant: Pour tous: Numération globulaire − formule sanguine − plaquettes − vitesse de sédimentation − glycémie − créatinine uricémie − cholestérol total − HDL − LDL − triglycérides − transaminases SGOT/SGPT − gamma GT − anticorps anti VIH 1 et 2 sérologie hépatite B (antigène HBs) − sérologie hépatite C (anticorps anti VHc) Pour les hommes de plus de 45 ans: PSA: Prostatic spécific antigen 5. ECV: Examen cardio−vasculaire, comprenant le compte−rendu ainsi que le tracé d'un ECG L'ECV et Échographie cardiaque sont réalisées par le même cardiologue (ces examens sont pratiqués au repos) (1) à compter de 1 500 000 € un questionnaire financier sera demandé, complété éventuellement par des annexes Toutes les pièces médicales sous pli confidentiel et demandes de remboursement d'honoraires sont à retourner à l'adresse suivante: MULTI−IMPACT Médecin Conseil PREMIUM EMPRUNTEUR II BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2 Fax: 03.
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Sur présentation de l'original de la (des) facture(s) acquittée(s), nous prendrons alors en charge les honoraires correspondants, dans les limites du tarif de Responsabilité Convention de la sécurité sociale pour le profil sanguin, l'électrocardiogramme et l'échographie cardiaque, et dans la limite de 2C (soit 46 € au 28/03/06) pour le rapport médical. AXA France Vie − 26, rue Drouot − 75009 PARIS − S. A. SUISSCOURTAGE Assurances : Courtier indépendant international. au capital de 487 725 073 euros − 310 499 959 RCS Paris − Entreprise régie par le Code des assurances.
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