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LÉGISLATION Selon la loi 303-2002 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge, le patient bénéficie d'un droit d'accès direct à son dossier médical et à une information précise et éclairée des décisions et évènements de santé le concernant. De ce droit découle automatiquement une exigence de traçabilité des soins via la constitution d'un dossier médical, lors d'une hospitalisation comme dans le cadre de soins de ville. Dossier de soins, transmissions, planifications - Fiches IDE. Cependant, le Décret du 16 Février 1993 relatif aux règles professionnelles de l'IDE, Art. 28, précise que « L'infirmier peut établir pour chaque patient, un dossier de soins infirmier contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient ». Ce décret stipule également que le dossier de soins infirmier relève du secret professionnel. La loi ne stipule pas d'obligation directe d'établir, en soins à domicile, un dossier de soins infirmier. Mais si l'absence de celui-ci fait obstacle à l'information éclairée du patient telle qu'exigée par la loi, cela peut être reproché à l'IDEL.
Note: ne nécessitent pas de formulaires d`admission en soins infirmiers. La structure de chaque entrée de note de progrès devrait suivre la philosophie de l`ISBAR en se concentrant sur les quatre points de l`évaluation, de l`action, de la réponse et de la recommandation. identifier. Identification positive des patients et s`assurer que les détails sont corrects sur les documents. Écrivez la date actuelle, l`heure et le titre «Nursing». La première entrée que vous effectuez chaque quart de travail doit inclure votre signature complète, le nom imprimé et la désignation. Les inscriptions ultérieures sur le même poste doivent être identifiées avec date/heure et «soins infirmiers», mais peuvent être signées uniquement. Situation et arrière-plan. pas souvent requis pour les entrées «en temps réel». Peut-être pertinent pour les notes d`admission ou de transfert d`un Dept à l`autre. Évaluation. A quoi ressemble le patient? Que s`est-il passé? Diagramme de soins infirmiers excel. Action. Qu`avez-vous fait? Interventions, investigations, changement de soins ou de traitement requis?