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Le traitement associant le ganciclovir et le foscarnet augmente l'efficacité, mais également les effets indésirables. Le traitement par le cidofovir est une autre alternative qui consiste en Induction: cidofovir 5 mg/kg IV 1 fois/semaine pendant 2 semaines Entretien: cidofovir 5 mg/kg IV une fois toutes les deux semaines L'efficacité du cidofovir est comparable à celle du ganciclovir ou du foscarnet. Ses effets indésirables importants, dont l'insuffisance rénale, limitent son utilisation. Le cidofovir peut entraîner une iritis ou une hypotonie oculaire (pression intraoculaire ≤ 5 mmHg). Le risque de néphrotoxicité peut être réduit par l'administration de probénécide et une pré-hydratation à chaque dose. Cependant, les effets indésirables du probénécide qui comprennent des éruptions, des céphalées et de la fièvre peuvent en éviter l'utilisation. Un traitement antiviral intravitréen doit être institué en association avec un traitement systémique en cas de rétinite à CMV qui menace immédiatement la vue (c'est-à-dire une maladie touchant ou proche du nerf optique ou de la macula).

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La sécurité d'emploi et l'efficacité de Vistide n'ont pas été démontrées pour le traitement d'autres maladies que la rétinite à CMV chez les adultes atteints de SIDA. Entre le 23 avril 2009 et le 22 avril 2010, 87% des 46 déclarations d'effets indésirables reçues par Gilead Sciences impliquaient l'utilisation de Vistide soit dans une indication non approuvée, soit par une voie d'administration non approuvée. Les effets indésirables les plus fréquents et les plus graves rapportés lors de l'utilisation hors-AMM de Vistide ont été une toxicité rénale, une toxicité oculaire et une neutropénie, ce qui est cohérent avec le profil de sécurité de Vistide. La majorité des effets indésirables oculaires était associée à une administration intraoculaire de Vistide. De plus, des érythèmes sévères, des lésions érosives douloureuses et une toxicité rénale ont été rapportés suite à l'application locale de Vistide, après que le produit ait été reformulé sous forme de crème ou de pommade. Les déclarations de toxicité rénale suite à l'application locale de Vistide suggèrent qu'une application locale ne protège pas le patient des risques de toxicité systémique associés au produit.

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Suivi et complications Nous recommandons l'utilisations de photographies du fond d'oeil pour suivre la réaction au traitement. Au début, il faut évaluer l'état du patient toutes les semaines. Les lésions à CMV inactives ne changeront pas de taille mais deviendront moins opaques, et on observera une résolution des hémorragies rétiniennes (Figure 2). Figure 2 Rétinite à CMV inactive Les lésions cicatricielles après une rétinite à CMV sont des zones amincies de nécrose rétinienne, qui peuvent former des trous et entraîner un décollement de rétine rhegmatogène; ce dernier devra être pris en charge par une vitrectomie par la pars plana et un tamponnement à l'huile de silicone. On peut mettre fin au traitement anti-CMV (par voie intravitréenne ou générale) lorsque les critères qui suivent sont satisfaits: La rétinite à CMV est complètement inactive. Le patient est sous traitement antirétroviral et son taux de CD4 est supérieur à 100 cellules/μl, ou a augmenté de 50 cellules/μl par rapport au taux de base.

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Ma Khin Khin* est la toute première patiente au Myanmar à avoir bénéficié du traitement administré par voie orale contre la rétinite à Cytomégalovirus (CMV). Elle est mère de quatre enfants et habite à Palauk, une ville située dans la région de Tanintharyi à 130 kilomètres au sud de Dawei, au Myanmar. La rétinite à CMV est une maladie évitable causée par un virus qui attaque la rétine de l'oeil chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, en particulier ceux qui sont infectés par le VIH. Si elle n'est pas traitée, elle peut causer une cécité totale et irréversible. Jusqu'à présent, les patients au Myanmar devaient endurer des injections directement dans les yeux pour traiter la maladie. Après de longues années de négociations sur les prix, une pilule plus efficace est désormais disponible et MSF a commencé à l'utiliser dans sa clinique à Dawei. En 2015, tous les patients de MSF souffrant de cette maladie au Myanmar recevront le médicament. Ma Khin Khin a commencé le traitement par le valganciclovir au mois de février, après avoir été diagnostiquée comme porteuse du VIH à un stade clinique avancé.

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L'infection par le cytomégalovirus est-elle une maladie fréquente? De très nombreuses personnes ont souffert d'infection à cytomégalovirus au cours de leur vie, sans présenter de symptômes. En France, on estime qu'une femme en âge de procréer sur deux a été contaminée avant sa grossesse (une prise de sang permet de rechercher des anticorps contre le CMV, trace d'une infection passée). Lorsqu'on est immunisé contre le CMV à la suite d'une première infection, le CMV reste dormant dans certaines cellules du système immunitaire. Une réactivation du virus est possible pendant la grossesse mais le risque de transmission au fœtus est alors minime car les anticorps de la mère neutralisent le CMV. Chez les femmes enceintes non immunisées, une infection à CMV pendant la grossesse est observée dans environ 1% des cas. Le risque de transmission du CMV de la mère au fœtus est d'environ 30% après une infection aiguë ayant provoqué des symptômes chez la mère (ce qui est rare, l'infection étant sans symptôme la plupart du temps).

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Dans les semaines qui suivent la greffe, le CMV présent dans le greffon va coloniser l'organisme du receveur et déclencher une primo-infection à CMV. Cette situation est surtout fréquente chez les enfants, elle donne toujours des tableaux cliniques sévères. Une réinfection du receveur avec une autre souche de CMV provenant du donneur: le receveur est porteur du CMV (R+) et greffé avec un greffon provenant d'un donneur D+. La souche virale présente chez le donneur est différente de la souche du receveur et va coloniser l'organisme du receveur. La réinfection donne des tableaux cliniques moins sévère que la primo-infection. Cette situation est plutôt rare. Une réactivation d'une souche latente à la faveur de l'immunodépression nécessaire pour la transplantation. Cette situation est fréquente et donne des tableaux cliniques dont la sévérité est fonction de l'importance de l'immunodépression induite. Au décours d'une transplantation, une infection à CMV survient le plus souvent entre 1 et 4 mois après la greffe.

L'infection à cytomégalovirus est une infection fréquente due à un herpèsvirus responsable d'une grande variété de symptômes: soit elle est asymptomatique soit apparaissent une fièvre et une fatigue (identiques aux symptômes de la mononucléose infectieuse), soit apparaissent des symptômes sévères affectant les yeux, le cerveau ou d'autres organes internes. La plupart des personnes sont asymptomatiques, mais certaines ont de la fièvre et des frissons, et les patients immunodéprimés peuvent présenter de graves symptômes, dont la cécité. Le cytomégalovirus peut provoquer une maladie grave chez les nourrissons infectés avant la naissance. La détection peut être faite par mise en culture d'un échantillon de liquide biologique, tel que les urines. Souvent, il n'est pas nécessaire de faire un traitement, mais dans les cas d'infections sévères, on peut utiliser des médicaments antiviraux. L'apparition des symptômes peut survenir immédiatement après l'infection. Par ailleurs, il reste à l'état latent (dormant) dans divers tissus durant toute la vie.

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