Fiche De Renseignement Administratif - Moteur Hydraulique Casappa Plm20
Fiche de renseignements administratifs Signature: Fait le: ANNÉE: 20..... /20..... Vous êtes tenu d'informer le bureau des inscriptions de tout changement de situation. En cas d'allergie alimentaire ou tout autre problème de santé vous devrez établir un P. A. I. (Protocole d'Accueil Individualisé). Attestation de natation sans ceinture de 25m pour les 6-12 ans et 50m pour les plus de 12 ans. Fiche de renseignement administratif.fr http. Numéro de sécurité sociale auquel l'enfant est rattaché. Autorisation parentale de prises de vue et de publication. Photocopie des vaccinations figurant sur le carnet de santé de l'enfant ou certificat médical établi par un médecin attestant que l'enfant est à jour de ses vaccins jusqu'en................................ Attestation de responsabilité civile, extra scolaire. 2 photos d'identité récentes de l'enfant. Justificatif de domicile daté de moins de trois mois. Copie du jugement de divorce. Attestation de paiement CAF datée de moins de trois mois. Photocopie de l'avis d'imposition 20..... sur les revenus 20..... des deux parents si vous n'êtes pas mariés.
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fiche de renseignements administratifs d`hospitalisation en Clinique des Franciscaines 7 bis A, rue de la Porte de Buc 78000 Versailles Tél: 0826 303 333 (0. 15€/min) Madame, Monsieur, Vous allez être hospitalisé à la Clinique de la Maye. Pour votre inscription vous avez 4 possibilités pour nous faire parvenir votre fiche de renseignements dûment complétée, accompagnée des documents demandés. Sur place, au secrétariat du rez-de-jardin, tous les jours de 7h 00 à 18h30 (sauf week-end et jours fériés). Par fax au 01. 30. 97. 33. 71 Par courriel [email protected] Par courrier, en précisant à l'attention su Secrétariat Ambulatoire. Cette démarche d'inscription EST OBLIGATOIRE, celle-ci doit être réalisée AU PLUS TARD 2 JOURS AVANT LA DATE DE VOTRE INTERVENTION ET AVANT LE JOUR DE VOTRE ENTREE FICHE DE RENSEIGNEMENTS - AMBULATOIRE Hospitalisation prévue le ……. /……. Fiche de renseignements administratifs. à ………… Par le Docteur ………………………………………………………. Nature de l'intervention ……………………………………….. Intervention prévue le ……. /…….
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Médecin traitant ……………………………. Fiche de renseignement administratif du. PATIENT ASSURE Nom: Prénom: Nom de Jeune Fille: Date de Naissance: Lieu de Naissance: N° de Sécurité Sociale: Adresse domicile: Nom et adresse du centre de Sécurité Sociale ou autre mode de prise en charge: Téléphone: Mail: Personne à prévenir: Lors de votre séjour en Ambulatoire, vous serez installé dans une chambre, merci de nous informer du type de chambre souhaité. Une chambre double Une chambre particulière (selon indications médicales) (Forfait hôtelier de 25 €) (Forfait hôtelier de 70 €) Joindre à cette fiche: une copie de votre Attestation de Sécurité Sociale indiquant l'ouverture de vos droits ainsi qu'une copie d'une pièce d'identité. Pour les enfants mineurs, joindre: - la photocopie du livret de famille - la photocopie des pièces d'identité du papa ET de la maman Remarque: PAS DE PRISE EN CHARGE MUTUELLE, remboursement par votre complémentaire santé sur présentation de facture acquittée. La clinique décline toute responsabilité en cas de vol.
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