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La demande d'accord préalable En pratique, c'est votre médecin ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable. Dans cette situation, il remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet. Complétez le formulaire et adressez-le au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ». À noter: vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, ), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux. Un délai de réponse de 15 jours Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer. L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.
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Notification de prise en charge Toutes les demandes d'accord préalable font l'objet d'une réponse expresse du Département soins et suivi du blessé et du pensionné. Cette notification vous sera adressée personnellement à votre domicile même si vous bénéficiez de la procédure "tiers payant" pour le règlement de vos prestations. Vous devez la remettre à votre prestataire de santé qui effectuera vos soins médicaux. La demande de remboursement devra être renvoyée à la CNMSS / DSBP, accompagnée de cette notification. Si les actes ou les soins envisagés ne sont pas en relation avec vos affections pensionnées au titre du CPMIVG, leur prise en charge relève de votre caisse d'assurance maladie.
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Quels actes infirmiers sont soumis à une entente préalable? Les actes infirmiers dispensés à un patient ne peuvent excéder ce qui a été convenu dans la demande d'entente préalable adressée à la sécurité sociale. Pour être remboursables, ces actes doivent être inscrits dans la nomenclature générale des actes professionnels et prescrits par le médecin traitant avec l'envoi d'une entente préalable à la CPAM. Contrairement à un médecin, une entente préalable ne peut être sollicitée par un infirmier.
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Exercice professionnel | Changer de thème Les conditions d'exercices de la profession Imprimer l'article Référentiels Depuis le 28 mai 2010, des référentiels déterminent, par pathologie, le nombre de séances remboursables en dessous duquel la demande d'accord préalable n'est pas nécessaire. Ces référentiels sont validés par la Haute Autorité de la santé (HAS). NB: la liste est susceptible d'être augmentée à l'avenir.
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En cas de soins post opératoires pour des traumatismes de la main par exemple, la rééducation doit se faire dans un délai rapide, sans ça des complications sont à craindre. Le président du syndicat poursuit: « Dans le cadre de rééducation en urgence aujourd'hui on trouve des solutions mais on se rend compte qu'il y a des disparités, d'une antenne à l'autre et d'un agent à l'autre. On aimerait bien qu'il y ait un texte qui soit clair net et précis pour tous les professionnels. » Selon le syndicat certains textes sont archaïques. Appliquée à la lettre, la règlementation contraint le kiné à attendre 10 jours à trois semaines avant de pouvoir prendre en charge son patient, le temps que la demande d'entente préalable fasse le tour du circuit administratif. Nicolas Toussaint souligne: « La plupart des échanges se font sur des originaux, que la CPS doit scanner, archiver puis nous renvoyer… Il y a encore un gros travail à faire de simplification administrative et d'harmonisation. » Un retard de prise en charge des patients, c'est la qualité de soins qui en pâtit, et par conséquent de probables dépenses de santé supplémentaires si les douleurs persistent.
Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles dans la rubrique " Adresses et contacts " sur Bonne journée.
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