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Lors du salon Infirmier 2016, Saiqa Ghulam, infirmière libérale et formatrice, animera une conférence sur "la traçabilité et la communication des données de suivi, d'un patient porteur de plaie". " Assurer la traçabilité des soins est tout d'abord une obligation incluse dans le décret de compétence " indique Saiqa Ghulam, infirmière libérale et formatrice. A l'hôpital, le directeur en est responsable et les équipes la mettent en oeuvre. " En libéral, c'est nous qui sommes les garants " souligne l'infirmière. Pourtant elle observe encore souvent l'absence de dossier de soins à domicile, particulièrement dommageable pour le suivi des plaies. Plutôt que de se fier à sa mémoire, " le fait d'écrire permet de suivre l'évolution de manière plus précise " souligne Saiqa Ghulam. Elle préconise d'inclure dans le dossier de soins une " fiche pansement ". Outre l'identité du patient, son traitement et les facteurs qui peuvent influer sur la cicatrisation des plaies, ce document passe en revue tous les aspects de la plaie: localisation, taille, aspect, pourcentage de bourgeonnement, de nécrose, etc. " Autant d'éléments qui orientent le choix de protocole (également noté) et de pansement ", explique l'infirmière.
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Ainsi, pour optimiser la traçabilité des soins, le dossier de soin doit comprendre toutes les informations sur les soins réalisés, l'identité du patient et du professionnel médical... Il s'agit en quelque sorte de la fiche traçabilité du patient qui regroupe toutes les informations de son parcours de soins. Le dossier médical partagé dans Mon Espace Santé Suite à la loi de santé 2016, le dossier médical partagé a été progressivement généralisé et proposé aux assurés, libres d'accepter ou de refuser sa mise en place. Au printemps 2022, le dossier médical partagé a été intégré à l'espace numérique de santé du patient: Mon espace santé. Ce nouveau service numérique permet de stocker et partager en tous les documents et informations utiles pour son suivi médical avec les professionnels de santé. Il comprend une messagerie sécurisée de santé, le dossier médical partagé (DMP), un agenda e-santé et un catalogue d'applications liées au domaine de la santé et du bien-être. Chaque personne inscrite à l'un des régimes de l'Assurance maladie (qu'elle soit majeure ou mineure) dispose automatiquement d'un espace personnel, sauf si elle s'y oppose.
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Ce qui rend la traçabilité dans les établissements hospitaliers et surtout dans certain services tels que les services des urgences qui est mal cordonnée et se fait généralement dans un registre mal tenu. Le problème de non utilisation de la démarche de soins et l'inexistence de support de transcription des prestations se pose depuis de nombreuses années et rares sont les solutions apportées a ce jour. Enfin, le personnel paramédical est parfois exposé à certaines difficultés susceptibles d'altérer son activité. C'est pour ces raisons que nous avons décédé d'élaborer notre étude sur la traçabilité des actes de soins infirmiers aux urgences afin de mettre l'opinion sur des difficultés auxquelles sont confrontées par cette population lors de la transcription des prestations Notre mémoire se devise en deux grandes parties. Une partie théorique qui comporte trois chapitres: Chapitre 1: Servie d'urgence. Chapitre 2: L'organisation des soins infirmiers. Chapitre 3: La démarche de soins infirmiers.
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La fiche peut aussi indiquer comment le patient peut être aidé ou quelle position peut le soulager. " Elle est également utile pour transmettre des informations aux collègues infirmiers et aux autres professionnels de santé " ajoute Saiqa Ghulam. La transmission orale laisse trop de place à l'approximation, à la subjectivité et au risque d'oubli. Présentée au médecin traitant lors des consultations, la fiche l'informe des stratégies de prise en charge de la plaie déjà tentées, de son évolution et des prescriptions infirmières, dont certaines doivent être portées à sa connaissance. Olivia Dujardin Article paru dans le n°20 d'ActuSoins. Pour s'abonner au magazine ActuSoins (trimestriel), c'est ICI Participer à cette conférence: Traçabilité et communication des données de suivi d'un patient porteur de plaie: Mercredi 25 mai, à 10h30