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HTA Publié le 01 sep 2021 Lecture 2 min Pierre-Alain ROY, Grenoble Au cours de l'année 2018 ont été mises à jour les recommandations ESC sur l'hypertension (1), et en 2020, les américaines KDIGO (2) sur la gestion du diabète dans le cadre de l'insuffisance rénale. Ces deux guidelines convergent quant à l'importance du blocage du système rénine-angiotensine (SRA). Rappelons que le traitement initial comporte l'association d'un inhibiteur du SRA et un diurétique ou un inhibiteur calcique(1) (figure 1). Bloqueurs du système renine angiotensine . L'indication thérapeutique est retenue dès 140/90 chez l'insuffisant rénal diabétique ou non par règles hygiéno-diététiques (la restriction sodée) et médicamenteuses (classe 1). L'association de deux bloqueurs du SRA est contre-indiquée (classe 3). Les antialdostérones sont le traitement de 1re intention de l'hypertension résistante. Une vigilance particulière vis-à-vis d'une hyperkaliémie est recommandée lorsque le DFG < 45 ml/min/ 1, 72 m2 ou kaliémie de départ ≥ 4, 5 mmol/l (tableau 1, figure 2).

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2. 4. 1. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ne possèdent pas d'AMM dans la prévention secondaire du SCS, malgré les recommandations européennes et nationales. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine par rapport à d'autres types de médicaments contre l'hypertension | Cochrane. Ils devraient en effet être prescrits pour les patients avec une pathologie associée telle qu'une insuffisance cardiaque, une hypertension ou un diabète. (Montalescot et al, 2013) Pour le traitement du SCA ST-, ils sont recommandés pour les patients associant une dysfonction ventriculaire d'après l'ESC mais n'ont pas non plus d'AMM en France dans cette indication. (Hamm et al, 2011) En revanche, concernant le SCA ST+ (en phase aigüe ou post infarctus), ils sont recommandés et possèdent une AMM avec ou sans dysfonction ventriculaire. (Steg et al, 2012) Mécanisme d'action: Les IEC empêchent d'une part, la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II, puissant vasoconstricteur et stimulant de la sécrétion d'aldostérone et d'autre part la dégradation de la bradykinine, molécule vasodilatatrice, en peptides inactifs.

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Des données probantes de faible qualité suggèrent qu'aucune différence d'effets n'a été observée non plus quant à l'IRT (24 309 participants dans 1 ECR, RR 1, 10, IC à 95% 0, 88 à 1, 37). Comparativement aux bêta-bloquants de première intention, des données probantes de faible qualité suggèrent que les inhibiteurs du SRA de première intention ont permis de réduire le nombre total d'événements CV (9 239 participants dans 2 ECR, RR 0, 88, IC à 95% 0, 80 à 0, 98, RAR 1, 7%) et d'AVC (9 193 participants dans 1 ECR, RR 0, 75, IC à 95% 0, 63 à 0, 88, RAR 1, 7%). Des données probantes de faible qualité suggèrent qu'il n'y avait aucune différence d'effets entre les inhibiteurs du SRA de première intention et les bêta-bloquants de première intention quant aux décès toutes causes confondues (9 193 participants dans 1 ECR, RR 0, 89, IC à 95% 0, 78 à 1, 01), au nombre d'IC (9 193 participants dans 1 ECR, RR 0, 95, IC à 95% 0, 76 à 1, 18) et aux IM totaux (9 239 participants dans 2 ECR, RR 1, 05, IC à 95% 0, 86 à 1, 27).

Ainsi, l'absence d'amélioration au cours des dernières décennies du pronostic des artériopathes, contrairement aux patients coronaropathes, indique la nécessité d'accorder une attention toute particulière au traitement vasculo-protecteur et aux mesures préventives non-médicamenteuses à implémenter dans cette population. Le texte complet de cet article est disponible en PDF. Mots clés: Bloqueur du système rénine-angiotensine, Artériopathie oblitérante des membres inférieurs © 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.