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Formulaire de demande de dossier médical téléchargeable ci-après, à adresser ou à déposer dûment complété à l'établissement souhaité. Les coordonnées des différents établissements sont pages 3 et 4 du formulaire de demande de dossier médical Le délai maximum d'obtention d'informations sur un dossier est de 8 jours à compter de la demande pour des dossiers de moins de 5 ans et de 2 mois pour ceux de plus de 5 ans, bien que l'établissement essaie de satisfaire au plus vite votre demande. (information légale ici). Demande de dossier médical, formulaire pdf formulaire de demande de communication d'un dossier pdf 178. 67 Ko Les frais de reprographie et d'envoi A4 noir et blanc 0. 18€ (la page) A4 couleur 0. 20€ (la page) A3 noir et blanc 0. 25€ (la page) A3 couleur 0. 30€ (la page) Reproduction radiographique 4. 70€ l'unité CD Rom 2. 75€ l'unité Frais postaux (envoi recommandé avec accusé de réception) Tarifs en vigueur selon poids Ces frais feront l'objet d'une facturation adressée au demandeur.

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3 possibilités selon votre situation: 1 C'est votre 1ère demande de carte ou votre renouvellement de droit(s) et vous ne bénéficiez pas de l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA) pour personnes âgées. Vous devez remplir et déposer un dossier complet auprès de votre MDPH (formulaire de demande(s), certificat médical, justificatifs d'identité et de domicile). Ne déposez pas de photo lors de votre demande, la MDPH ne les accepte pas. En cas d'accord, vous recevez: votre décision précisant le délai de validité de votre carte, un courrier de demande de photo à retourner au service de confection des CMI (Imprimerie Nationale). Il vous revient d'adresser votre photo à l'Imprimerie nationale. La MDPH n'assure aucun suivi. En cas de refus, vous recevez votre décision de refus précisant les modalités de recours. Télécharger un dossier ATTENTION! Gardez précieusement le courrier d'appel-photo. Il contient vos codes d'accès personnels à la plateforme de téléservices de l'Imprimerie Nationale.

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Ce dernier peut décider avec quel établissement ou quel professionnel de santé il souhaite en partager le contenu. Le DMP est un véritable carnet de santé virtuel, il permet notamment de partager les comptes-rendus médicaux (radiographies, hospitalisations), les résultats des analyses biologiques, mais aussi indiquer les antécédents, les allergies connues et les dernières prescriptions. Il est gratuit et facultatif pour tous les assurés de l'assurance maladie. A tout moment, le patient peut masquer certaines informations, retirer les autorisations, ou encore supprimer son dossier, il sera alors inactif pendant 10 ans avant sa suppression définitive (voir le site officiel du DMP). Comment obtenir son dossier médical personnel? Le dossier médical "classique" peut être obtenu sur simple demande écrite (par lettre recommandée de préférence), l'établissement sera tenu de le communiquer dans les 8 jours (2 mois pour les dossiers de plus de 5 ans). Il faut prévoir une enveloppe suffisamment affranchie pour le retour et le coût des photocopies.

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N° CNAMTS: Spécimen N° Cerfa: 12102*01 N° d'homologation ministérielle: S3740 N° Cerfa: 12541*02 N° d'homologation ministérielle: S3110j N° Cerfa: 12708*02 N° d'homologation ministérielle: S3326b N° Cerfa: 12042*02 N° d'homologation ministérielle: S3135b N° Cerfa: 11950*01 N° d'homologation ministérielle: S3340 N° d'homologation ministérielle: S3502b N° Cerfa: 10524*01 N° d'homologation ministérielle: S3157 Fusion avec la feuille de soins dentaires S3153c qui permettra désormais tant au médecin qu'au chirurgien dentiste de facturer ses honoraires. (juin 2014) N° Cerfa: 11105*02 N° d'homologation ministérielle: S3158b N° Cerfa: 10522*01 N° d'homologation ministérielle: S3155

Madame, Monsieur, Afin de subir des examens (précisez la période et les motifs de son hospitalisation), (mon père/ma mère,... ), a été hospitalisé dans votre établissement du (précisez la date) au (précisez la date). Malheureusement, il/elle est décédé(e) le (précisez la date du décès). Afin de bien connaître les causes de son décès: Je vous demande votre bienveillance de bien vouloir me faire parvenir à mon adresse (précisez votre adresse) l'intégralité des documents en votre possession concernant l'état de santé de (mon père, ma mère,... ). De ce fait, je réglerais les frais de charge de reproduction ou les frais d'expédition du dossier médical après réception de votre facture. Veuillez je vous prie trouver ci-joint (une photocopie de ma carte d'identité et un mandat écrit et signé par mes soins). Veuillez croire, Madame, Monsieur, en l'expression de ma considération distinguée.