Demande De Dossier Médical Formulaire Avec, Thomas Jeunesse Catalogue
A l'issue de l'hospitalisation, le dossier médical du patient est conservé par l'établissement selon les dispositions prévues par la loi du 4 mars 2002 et du décret d'avril 2002. Selon l'article L-1110-4 du Code de Santé Publique modifié par la loi n°2002-203 du 4 mars 2002, le patient a libre accès aux informations contenues dans son dossier ou par l'intermédiaire d'un praticien qu'il aura désigné. Vous pouvez adresser votre demande au directeur de la Clinique en utilisant le formulaire à télécharger ci-dessous. En cas de demande du dossier médical, nous nous engageons à vous transmettre la photocopie des pièces du dossier dans les 8 jours, ou dans les 2 mois si le dossier date de plus de 5 ans. Ces copies vous seront facturées. Téléchargez le formulaire de demande d'accès au dossier médical Les données à caractère personnel figurant sur le formulaire de demande d'accès au dossier médical sont utilisées par l'équipe du PMSI de l'établissement uniquement pour la mise à disposition des pièces et dans le cadre de statistiques.
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Date: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Je reconnais au titre de Signature: □ Patient □ Tuteur □ Ayant droit □ Représentant légal, avoir pris connaissance des conditions relatives à la transmission du dossier médical.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. » « La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. » Les frais de copie et/ou d'envoi devront être acquittés avant la remise du dossier médical.
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