Le &Laquo; Pilulier Des Horreurs — Sous Préfecture Corbeil Essonnes
«Les médicaments? À bon escient! » À l'hôpital de Charolles, les familles des patients et les agents des différents services ont été consultés dans le cadre de la semaine de "la sécurité des patients". Améliorer la qualité et la sécurité des médicaments « Au niveau du personnel, le groupe "prise en charge médicamenteuse", qui est commun avec l'hôpital de Paray-le-Monial, a ciblé les services qui préparent eux-mêmes les traitements, c'est-à-dire les services dans lesquels les piluliers sont gérés par les infirmières, et a proposé un pilulier plein d'erreurs, "le pilulier des horreurs", afin d'identifier ces erreurs et de reparler des risques encourus en toute sérénité », explique Camille Bertin, la pharmacienne de l'hôpital. « Des erreurs qui doivent être repérables par les infirmières ou les aides-soignantes (N. D. L. R: en EHPAD les médicaments préparés en amont par les infirmières peuvent être distribués par les aides-soignantes). Cet outil de simulation a été imaginé pour améliorer la qualité et la sécurité de la préparation des doses de médicaments ainsi que les étapes dans la prise en charge thérapeutique du patient », précise Patricia Prieto, directrice de l'hôpital.
- Vidéo : Pilulier des horreurs - Formation des Infirmiers - GHR Mulhouse Sud Alsace
- Lons-le-saunier - centre hospitalier. Déceler les erreurs du pilulier de l’horreur
- Résultats Grand Prix Prévention Médicale 2016
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Vidéo : Pilulier Des Horreurs - Formation Des Infirmiers - Ghr Mulhouse Sud Alsace
Ceinture de contention non-mise, freins du lit défectueux, sol glissant, erreur de traitement, linge au sol, mauvaise identification… le scénario catastrophe était déployé. Si, dans la réalité, de tels problèmes sont extrêmement rares, la méthode reste la même. Dans le cadre d'une démarche qualité, l'objectif est de chercher les causes d'un événement et de faire en sorte qu'il ne se reproduise pas. Plus classique mais essentiel, l'atelier accident avec exposition au sang était une nouvelle fois présent. « On présente le matériel pour l'éviter, quelle procédure et quelle conduite à tenir en cas d'accident. C'est un protocole très spécifique à respecter en moins de 4 heures » souligne Jacqueline Chapdelaine. Si le personnel y est déjà formé, cette piqûre de rappel est nécessaire. Quand on se pique, il y a du stress et on n'applique pas toujours le protocole comme il faut. Trois autres ateliers étaient proposés: un quiz sur la gestion des risques, un exposé sur les interruptions du travail des soignants et un « pilulier des horreurs ».
Lons-Le-Saunier - Centre Hospitalier. Déceler Les Erreurs Du Pilulier De L’horreur
Elles sont de toute nature: identité du patient, confusion des noms, mauvaise quantité administrée, etc. Il y en a dix en tout, plus une involontaire. « Cela les amène à réaliser avec attention la composition des piluliers, mais aussi à les vérifier avant de distribuer les médicaments au patient », décrit Sylvie Barthelouis. Au quotidien, l'infirmière de nuit prépare les doses prescrites par le médecin qui seront distribuées par l'infirmière de jour. « Il peut être modifié au cours de la journée après la visite du médecin le matin », précise le docteur Fabienne Lorge qui fait aussi partie de l'appui médical de la cellule qualité. Elle martèle: « Le pilulier doit toutefois être vérifié de façon systématique avec les informations données dans le dossier du patient. Ceci avant chaque administration. C'est essentiel. »
Résultats Grand Prix Prévention Médicale 2016
Les fiches de bonnes pratiques sont proposées pour la phase de débriefing sur chaque erreur entraînant un risque patient. Il a été construit dans une approche régionale, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle en tenant compte des retours d'expérience et CREX réalisés sur des problèmes rencontrés.
Cibles: étudiants (infirmiers, préparateurs en pharmacie, pharmaciens, etc. ) infirmiers, cadres infirmiers, sage-femmes préparateurs en pharmacie, pharmacien d'officine ou d'établissement... et tous les professionnels de santé habilités à préparer des doses à administrer. En savoir plus:
Découvrir le Programme Prescrire Éviter l'Évitable p. 693 Encadré. Situer l'erreur dans le processus de soin p. 695 Encadré. Sécuriser les transitions entre les étapes de soins et avant les actes à risque p. 696 Pratiques. Agomélatine et surveillance hépatique: constat d'une demi-mesure illusoire p. 698 Les données de l'assurance maladie montrent que de 2010 à 2016 la majorité des patients concernés n'en ont pas bénéficié Environnement. Zone industrielle de Fos: les troubles de santé vécus par les riverains p. 699-701 Une étude originale dite participative en santé environnementale ancrée localement, sur les effets sanitaires de la pollution, conçue et conduite avec les habitants permet de prendre en compte la santé ressentie des habitants exposés à une pollution industrielle chronique Éviter l'évitable. Chutes des personnes âgées à domicile: souvent évitables p. 702-703 Initiatives. Médicaments à haut risque: exemple de communication au sein d'un centre hospitalier p. 704-705 Lu pour vous Le Roundup face à ses juges p. 705-706 Au crible Maltraitance: des recommandations utiles pour protéger les enfants p. 707 « I have a dream » p. 708 Bonnes feuilles.
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