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Ceinture de contention non-mise, freins du lit défectueux, sol glissant, erreur de traitement, linge au sol, mauvaise identification… le scénario catastrophe était déployé. Si, dans la réalité, de tels problèmes sont extrêmement rares, la méthode reste la même. Dans le cadre d'une démarche qualité, l'objectif est de chercher les causes d'un événement et de faire en sorte qu'il ne se reproduise pas. Plus classique mais essentiel, l'atelier accident avec exposition au sang était une nouvelle fois présent. « On présente le matériel pour l'éviter, quelle procédure et quelle conduite à tenir en cas d'accident. C'est un protocole très spécifique à respecter en moins de 4 heures » souligne Jacqueline Chapdelaine. Si le personnel y est déjà formé, cette piqûre de rappel est nécessaire. Quand on se pique, il y a du stress et on n'applique pas toujours le protocole comme il faut. Trois autres ateliers étaient proposés: un quiz sur la gestion des risques, un exposé sur les interruptions du travail des soignants et un « pilulier des horreurs ».
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- Revue Prescrire - Sommaire du N°419 Septembre 2018
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Charolles - Santé. Un “Pilulier Des Horreurs” Pour Parler De Médicaments À L’hôpital
Le kit intègre également les retours d'expérience des autres établissements adhérents (CH de Saumur, EHPAD Pontvallain, CH Mayenne…) et des annexes clés en mains pour construire la chambre suivant le thème choisi. Télécharger le kit en cliquant sur le lien suivant: 2 ème ex-aequo pour le « pilulier des horreurs», un outil ludique pour sécuriser l'administration des médicaments Prix décerné au Dr Hugues DU PORTAL, pharmacien. Objectifs: Le « pilulier des horreurs » est un outil de simulation in situ ludique et pédagogique visant à améliorer la qualité et la sécurité de la préparation manuelle des doses à administrer, étape à risque dans la prise en charge thérapeutique du patient. Il permet aux apprenants de repérer des erreurs volontairement glissées dans un pilulier, d'aborder les situations à risque et d'identifier les barrières de sécurité. Matériels et Méthodes: Cet outil « clé en main » pour un professionnel de santé encadrant permet de réaliser la simulation in situ avec les piluliers et médicaments disponibles dans l'établissement, notamment lors de la semaine de la sécurité des patients.
Hôpital : Que S'Est-Il Passé Dans La Chambre Des Énigmes ? | Les Nouvelles De Falaise
Le Roundup face à ses juges p. 709 Le "pilulier des horreurs". Un outil ludique pour la sécurité des patients p. 710-711 Les insulines: "ras-le-bol"! p. 712 Nuances de blouse. Ton corps Balises Prendre le temps p. 713 Au peigne fin Services rendus p. 714 Take it easy Exercise no. 248. Daclizumab: deaths due to unjustified marketing authorisation p. 715 Publicité à la loupe Minimiser les risques, ou en prendre la vraie mesure? À propos de la maladie d'Alzheimer C'est-à-dire? Étude participative ancrée localement p. 700
Revue Prescrire - Sommaire Du N°419 Septembre 2018
Le « pilulier des horreurs Poster n° 30 Le « pilulier des horreurs » un outil ludique pour la sécurité des patients Aida ALAMI, Caroline EGON, Adeline BOUDET, Mary-Christine LANOUE, Hugues de BOUËT du PORTAL Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et des Innovations Thérapeutiques de la région Centre-Val de Loire contact: [email protected] - site internet: Introduction La pré étape à risque dans la prise en charge thé pré éléments de la préparation des piluliers est une étape thérapeutique du patient. La qualité qualité de sa préparation préparation est un des éléments préparation thérapeutique politique de sé événements iatrogè sécurité curité des soins et de lutte contre les événements iatrogènes. Il est né dé nécessaire de mettre en place une démarche démarche de minimisation du risque. risque.
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Une simple boîte compartimentée peut s'avérer être un véritable casse-tête. Pour la Semaine de la sécurité des patients, autour du thème de la prise en charge médicamenteuse, le nom donné à l'animation sur la bonne pratique de l'utilisation du pilulier est assez révélateur: le pilulier de l'horreur. Les erreurs au moment de la réalisation du pilulier et de l'administration des médicaments au patient présentent en effet un risque important. « Il y a nécessité de sensibiliser régulièrement les professionnels sur le sujet », insiste Sylvie Barthelouis, coordinatrice de la gestion des risques. « Notre objectif étant de toucher un maximum d'infirmières. » Préparés par les pharmacies qui travaillent en partenariat avec le service qualité de gestion des risques et à l'initiative de la direction des soins, les piluliers de l'horreur sont distribués aux infirmières de chaque service depuis lundi 26 novembre pendant une semaine. Une vérification systématique Chacune a pour mission de déceler les erreurs médicamenteuses qui ont été dissimulées dans les compartiments du matin, du midi, du soir et du coucher.
La remise des Prix de la Prévention Médicale a eu lieu le 13 octobre au siège de la MACSF à la Défense. Cette année, 3 prix ont été remis: un premier prix, et deux 2e prix ex-aequo. Auteur: La Prévention Médicale / MAJ: 31/10/2019 1 er prix pour la plateforme de partage de retour d'expérience ANESTHESIA SAFETY NETWORKASN (ASN) Prix décerné au Docteur Frédéric MARTIN, anesthésiste-réanimateur. Situation actuelle: - 95% des incidents ne sont pas déclarés (Shojania KG. The frustrating case of incident reporting systems. Qual Saf Health Care.
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