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Monday, 26 August 2024

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Médecin traitant ……………………………. Fiche de renseignement administratif saint. PATIENT ASSURE Nom: Prénom: Nom de Jeune Fille: Date de Naissance: Lieu de Naissance: N° de Sécurité Sociale: Adresse domicile:  Nom et adresse du centre de Sécurité Sociale ou autre mode de prise en charge: Téléphone: Mail: Personne à prévenir: Lors de votre séjour en Ambulatoire, vous serez installé dans une chambre, merci de nous informer du type de chambre souhaité. Une chambre double Une chambre particulière (selon indications médicales) (Forfait hôtelier de 25 €) (Forfait hôtelier de 70 €)  Joindre à cette fiche: une copie de votre Attestation de Sécurité Sociale indiquant l'ouverture de vos droits ainsi qu'une copie d'une pièce d'identité. Pour les enfants mineurs, joindre: - la photocopie du livret de famille - la photocopie des pièces d'identité du papa ET de la maman Remarque: PAS DE PRISE EN CHARGE MUTUELLE, remboursement par votre complémentaire santé sur présentation de facture acquittée. La clinique décline toute responsabilité en cas de vol.

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Nous restons à votre disposition à l'adresse pour toute question sur votre candidature. Il y a 47 questions dans ce questionnaire. (Cette question est obligatoire) Ce formulaire est destiné à instruire votre inscription à l'université de Perpignan Via Domitia lorsque vous aurez reçu l'avis pédagogique relatif à votre candidature en formation. Il recueille les informations administratives qui nous aideront à vous orienter vers le dispositif de formation continue le plus adapté à votre situation, notamment en termes de financement et de rémunération. Pour cela certaines informations personnelles vous seront demandées. Fiche de renseignement - Université Côte d'Azur. En vertu du règlement général sur la protection des données (RGPD) « Règlement (UE 2016/679) » avant de continuer, vous acceptez que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées, exploitées et traitées uniquement dans le cadre de votre inscription en formation. Souhaitez-vous transmettre les informations que vous communiquerez sur ce formulaire au Service de la Formation Continue et de l'Alternance de l'Université de Perpignan Via Domitia?

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