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Vos informations personnelles Prénom * Nom * Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Médecin de famille, clinique Numéro de téléphone Numéro de téléphone supplémentaire Courriel * Emploi Adresse Ville Code postal Avec combien de personnes vivez-vous? À propos de vos consultations: Référé par * Nutritionniste * Langue parlée pendant les consultations? Avez-vous des assurances couvrant les services de nutritionniste/diététiste? * Oui Non À quel endroit voudriez-vous nous rencontrer? Nom du tuteur Relation avec le tuteur Quelles sont les habitudes alimentaires sur lesquelles vous aimeriez travailler dans les prochains trois mois? Quels sont vos objectifs de performance ou de bien-être? Formulaire nouveau client le. Au niveau individuel, quels sont les sujets que vous aimeriez approfondir: Suppléments Gestion du poids Recettes Récuperation Collations Voyages Restaurants Plan alimentaire détaillé Alimentation en compétition C'est à vous! Vous pouvez nous laisser tout commentaire ou question et il nous fera plaisir d'y répondre.
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