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Formulaire de demande de dossier médical téléchargeable ci-après, à adresser ou à déposer dûment complété à l'établissement souhaité. Les coordonnées des différents établissements sont pages 3 et 4 du formulaire de demande de dossier médical Le délai maximum d'obtention d'informations sur un dossier est de 8 jours à compter de la demande pour des dossiers de moins de 5 ans et de 2 mois pour ceux de plus de 5 ans, bien que l'établissement essaie de satisfaire au plus vite votre demande. (information légale ici). Demande de dossier médical, formulaire pdf formulaire de demande de communication d'un dossier pdf 178. 67 Ko Les frais de reprographie et d'envoi A4 noir et blanc 0. 18€ (la page) A4 couleur 0. 20€ (la page) A3 noir et blanc 0. 25€ (la page) A3 couleur 0. Demande de dossier médical formulaire la. 30€ (la page) Reproduction radiographique 4. 70€ l'unité CD Rom 2. 75€ l'unité Frais postaux (envoi recommandé avec accusé de réception) Tarifs en vigueur selon poids Ces frais feront l'objet d'une facturation adressée au demandeur.
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Les informations communiquées: Les informations pouvant être communiquées sont notamment les comptes rendus, échanges de correspondances entre professionnels de santé … à l'exception des notes personnelles du praticien et des informations recueillies auprès des tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Cas particulier du dossier de médecine du travail: Les informations auxquelles le salarié a accès sont celles qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement, ou d'une action de prévention, ou celles ayant fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé. Concrètement, il s'agit de la fiche d'identification du salarié, des antécédents médicaux personnels, des conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé à surveiller ce salarié, des comptes rendus des explorations para-cliniques et examens complémentaires significatifs, de la correspondance technique qui équivaut à un compte-rendu et qui est une pièce du dossier médical, des avis d'aptitude, d'inaptitude et les réserves faites, ….
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Date: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Je reconnais au titre de Signature: □ Patient □ Tuteur □ Ayant droit □ Représentant légal, avoir pris connaissance des conditions relatives à la transmission du dossier médical.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL | GHT Nièvre. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. » « La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. » Les frais de copie et/ou d'envoi devront être acquittés avant la remise du dossier médical.
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