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Date de naissance:................................................................ Lieu de naissance:................................................................ Les présentes directives anticipées sont applicables dans les situations suivantes J'établis les présentes directives anticipées après mûre réflexion pour le cas où je ne serais plus en mesure d'exprimer ma volonté suite à une maladie ou un accident.
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Directives particulières en cas de décès Don d'organes Je souhaite faire don de mes organes et j'autorise le prélèvement de tous les organes, tissus et cellules de mon corps ainsi que l'application des mesures médicales préliminaires, nécessaires en vue d'un don d'organe J'autorise uniquement le prélèvement de:........................................................................................................................................................................... Je ne souhaite pas faire don de mes organes Date d'élaboration des directives anticipées:....................................................................................................................................................................... Signature: Durée de validité de ce document: 3 ans Renouvellement de mes directives anticipées Date: Signature Modifications* des mes directives anticipées Date: Révocation de mes directives anticipées *Faire remplir une nouvelle fiche Formulaires personne de confiance Je n'ai pas nommé de personne de confiance J'ai nommé la personne de confiance suivante et je l'autorise à faire valoir ma volonté face à l'équipe soignante.
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Les directives anticipées, mises en place par la loi Leonetti, sont des instructions écrites relatives à la fin de vie et aux conditions de limitation ou d'arrêt de traitements éventuels, que donne par avance une personne majeure consciente, pour le cas où elle serait dans l'incapacité d'exprimer sa volonté. Ces directives sont prises en compte par les médecins susceptibles de prendre ou de s'abstenir de prendre des décisions médicales auxquelles le patient ne pourrait consentir. Comment utiliser ce modèle? Les directives anticipées permettent d'exprimer la volonté d'une personne majeure et consciente sur la fin de vie, notamment sur la possibilité: de limiter ou d'arrêter les traitements en cours; d'être transféré en réanimation; d'être mis sous respiration artificielle; de subir une intervention chirurgicale; d'être soulagé des souffrances même si cela a pour effet de mener au décès. Une personne est en fin de vie lorsqu'elle est atteinte d'une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale.
À noter: en l'absence de directives anticipées, les médecins doivent recueillir l'avis de la personne de confiance ou, sinon, tout autre avis de la famille ou des proches. En fonction de cet avis, les médecins prendront leur décision en fonction de la situation médicale. Les directives anticipées ont une durée illimitée. Toutefois, elles peuvent être à tout moment modifiées ou annulées. Vous pouvez vous aider d'un modèle pour modifier ou annuler vos directives anticipées: Modèle de directives anticipées (élaboration, modification, annulation) Ministère des solidarités et de la santé Si vous souhaitez modifier vos directives anticipées, vous pouvez en rédiger de nouvelles. Demandez alors à votre médecin, à l'hôpital ou à l'établissement médico-social qui les conservent de supprimer les précédentes. Si elles ont été enregistrées sur votre dossier médical partagé, vous pouvez en enregistrer de nouvelles. Seul le document le plus récent sera pris en compte. Leur attestation doit être jointe aux directives anticipées.