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Bénéficiaire prioritaire du capital décès, je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le formulaire Cerfa n°10431*05 complété. Jusqu'à la date du décès, j'étais à la charge permanente et réelle de Monsieur (ou Madame) < Nom et prénom du défunt >. A ce titre, je souhaiterais percevoir le règlement des sommes dues par vos services. Ou Monsieur (ou Madame) < Nom et prénom du défunt >, n'ayant pas de bénéficiaire prioritaire, je souhaite percevoir le capital décès réglé par vos services. Formulaire de demande de capital décès du. Par ailleurs, je vous serais obligé(e) de bien vouloir accuser réception de la présente lettre. Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, en l'expression de ma considération distinguée. < Signature > (1): rayer les mentions inutiles Pour utiliser et personnaliser ce modèle de lettre de demande de versement du capital décès à la CPAM lors du décès d'un proche, il vous suffit de faire un « Copier & Coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte ( Microsoft Word ou Writer d'Open Office).

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Référence(s) juridique(s): (art. L. 161-8, L. 311-5, L. 332-1, L. 361-1 à L. 361-5, R. Formulaire de création pour demande de capital décès à la cpam. 361-1 à R. 313-2, R. 313-6 du Code de la sécurité sociale) La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal). Toutes les informations figurant sur cette déclaration sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme d'assurance maladie.

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2. A quelles conditions? Pour que le capital décès de la CPAM soit versé, le défunt doit avoir été dans une de ces situations pendant les 3 mois précédents son décès: - salarié; - allocataire Pôle Emploi; - titulaire d'une pension d'invalidité; - titulaire d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle avec incapacité physique permanente d'au moins 66%. 3. Quelles sont les démarches à effectuer? Formulaire de demande de capital décès region. La première chose à savoir est que cette prestation versée par la CPAM ne l'est pas de façon automatique, le bénéficiaire doit en faire la demande. Vous devez remplir le modèle de demande de capital décès accompagné du formulaire S3180 (Cerfa n°10431*05) dûment rempli. Si vous n'avez pas préalablement déclaré le décès à la CPAM, ajoutez en pièces jointes un certificat de décès ainsi que la carte Vitale du défunt. Ensuite, adressez le tout à la caisse primaire d'assurance maladie de l'assuré décédé, accompagné des 3 derniers bulletins de salaire du défunt, votre relevé d'identité bancaire (RIB) et un document justifiant votre lien de parenté avec le défunt (acte de naissance, copie du livret de famille, PACS …) 4.