Les 6 Pratiques De Fiabilisation, Edf - Panneaux 3D
Par exemple, le 19 février 2009, au Centre Léon Bérard de Lyon, une femme de 64 ans devait subir une ablation du sein gauche. C'est le sein droit qui lui sera d'abord retiré. Pendant la préparation de l'intervention, un membre de l'équipe avait été appelé en urgence dans un autre bloc. Résultats: interruption, diversion puis installation du site opératoire du mauvais côté. Dans l'industrie du nucléaire, il arrive parfois que des intervenants, même avec beaucoup d'expérience, de se tromper de vannes, de robinets ou même de tranche après une interruption. Ce nouveau levier pour permettre de « faire bien du premier coup » a déjà fait ses preuves dans le transport aérien. Les pratiques de fiabilisation : une démarche utilisée par la chirurgie !!!. Lors d'un congrès organisé par la Nasa le 26 juin 1979, à la suite de deux décennies de crashs aériens à répétition, il a été prouvé que 70 à 80% des accidents aériens apparaissaient liés aux défaillances de communication et de travail en équipe. Il fallait donc cesser de compter sur la supposée « perfection humaine ». A la suite de ce constat choc avait émergé un thème de recherche et, dès 1981, de nouveaux entraînement pour les pilotes et de nouvelles façons de travailler (communication sans égard pour le rang: le commandant de bord accepte de se faire contrôler par son copilote).
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2. 1. État des lieux des FHO sur le site de la centrale nucléaire de Gravelines 2. Les FHO chez EDF En 2006, la division production nucléaire d'EDF (DPN) s'est engagé dans une démarche de performance humaine (EDF, 2014). Cette démarche est issue de l'analyse des différents accidents ayant eu lieu dans des centrales nucléaires. Ces événements ont ainsi montré la nécessité de prendre en compte les FHO dans le fonctionnement des installations nucléaires. Mettre en œuvre les pratiques de fiabilisation des interventions - PFI par APAVE - Kelformation. Cette démarche en faveur de la performance humaine a donné lieu à un benchmarking des pratiques des industries et domaines à risques tels que l'aéronautique, l'armée, le nucléaire dans d'autres pays. Ce benchmark a ainsi montré l'importance de l'erreur humaine dans la survenue des événements sûreté et sécurité. Six pratiques ont donc été identifiées comme permettant de diminuer l'occurrence de ces événements. Ce sont les 6 pratiques de fiabilisation de l'intervention humaine. Page 51 Ce projet "performance humaine" au sein de la DPN comportait trois volets d'actions: 1.
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Titre ENTRAINEMENT DES MANAGERS AUX PRATIQUES DE FIABILISATION
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Les PFI ont ainsi été déployées successivement en s'intéressant d'abord aux pratiques les plus opérationnelles: minute d'arrêt et autocontrôle. Page 53 - Apports Suite à leur déploiement, les PFI ont été efficaces pour diminuer le nombre d'événements liés à des causes humaines. De plus, la surveillance faite sur l'usage de ces pratiques au travers des visites managériales terrain a permis d'alimenter le REX, de mémoriser les écarts et d'exploiter ces résultats pour améliorer les pratiques de travail. Cette démarche PFI est également complémentaire de la formation du personnel et permet d'ancrer des bonnes pratiques sécurité, notamment de ne pas se précipiter sur sa tâche et d'être conscient des risques auxquels on est exposé. - Limites Depuis la mise en place des pratiques de fiabilisation au sein des centrales nucléaires la démarche a eu le temps d'être assimilée et de devenir mature. LES FHO SUR LE SITE DE LA CENTRALE NUCLÉAIRE DE GRAVELINES. Certaines limites et contraintes ont ainsi été observées. Les interviews réalisées ont permis de mettre en lumière ces limites.
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