Gestion Des Lits - Gestion Des Lits : Vers Une Nouvelle Organisation - Tome 2 : Mise En Œuvre Et Bilan - 2.13. Fiche 13 : Structurer Une Filière De Prise En Charge Intra-Hospitalière

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Wednesday, 26 June 2024

Il est nécessaire, avant de formaliser une filière gériatrique, d'identifier ce qu'est la « Personne âgée » pour l'établissement ou le territoire, selon des critères définis par les gériatres de l'établissement et validés en CME: 1. Les critères liés à l'âge (ex: patients âgés de plus de 75 ans) sont nécessaires mais ne sont pas suffisants; 2. Les critères liés à l'état pathologique: existence de poly- pathologies, troubles de la marche – chutes, oncogériatrie; 3. Les critères liés à l'état psychologique: troubles cognitifs, troubles du comportement, syndrome confusionnel; 4. Circulaire court séjour gériatrique 2019. Les critères liés aux problèmes d'autonomie et / ou médicosociaux. La prise en charge de ces patients particuliers doit être organisée et formalisée par le biais notamment de l'accès direct au court séjour. Le rôle de chaque acteur doit être clairement défini afin de ne pas se substituer aux rôles de chacun: Les EMG n'ont pas vocation à remplacer les assistantes sociales; Les services de court séjour gériatrique n'ont pas vocation à prendre en charge des patients âgés hospitalisés dans d'autres spécialités en primo intention; Les services de courts séjours gériatriques ont plus qu'intérêt à définir les règles de transfert vers les SSR spécialisés.

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Évaluer: Refaire une évaluation rétrospective à 6 mois pour vérifier le respect de la filière. STRUCTURER UNE FILIÈRE GÉRIATRIQUE L'enjeu de structurer une filière gériatrique intra hospitalière est de définir une organisation cohérente et graduée des soins autour de la personne âgée permettant: D'assister les services non-gériatriques dans la prise en charge et l'orientation des personnes âgées qu'ils accueillent en apportant un avis spécialisé; De fluidifier les parcours des patients au sein de l'établissement en coordonnant le travail des différents acteurs intervenant dans la prise en charge du patient. La circulaire DHOS / 02 no 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques précise les modalités d'organisation de ces filières et surtout indique des référentiels d'organisations des soins des maillons de cette filière.

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Les médecins peuvent également utiliser la filière comme outil d'évaluation et de bilans préventifs pour éviter la décompensation de leurs patients âgés. Ainsi les médecins traitants et les médecins coordonnateurs des EHPAD peuvent contacter directement un gériatre et organiser, si nécessaire, une hospitalisation directe en court séjour pour bilan et évaluation gériatrique sans passage par les urgences, étape souvent traumatisante pour les personnes âgées malades. Maladies neurodégénératives: l'aide et le soutien aux aidants; Le centre hospitalier a mis en place trois dispositifs de soutien et d'aide aux aidants: Deux lits d'hébergement temporaire: Un lit est intégré à l'EHPAD du Lac situé sur le site de l'hôpital, l'autre à l'EHPAD Jeanne Calment installé en centre-ville. Court séjour gériatrique. Ils apportent les mêmes prestations qu'un hébergement définitif mais dans un objectif de proposer un répit à l'aidant et de retarder et/ou de préparer l'admission en institution. Un centre d'accueil de jour Alzheimer (CAJA): D'une capacité d'accueil de 12 places, le CAJA est situé dans les locaux de l'EHPAD Jeanne CALMENT.

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Le plan d'actions peut être ainsi schématisé: Recueillir auprès de praticiens les profils des patients qui nécessitent une prise en charge coordonnée et graduée en gériatrie.

Formaliser la filière: Analyser de manière rétrospective les dossiers de patients afin de définir la filière performante selon les critères suivants: - DMS globale proche et / ou plus performante que la DMS nationale sans ré-hospitalisation; - Durée de séjour en fonction de l'unité d'hébergement; - Répartition des durées de séjour par unité si multi-RUM. En fonction du diagnostic et de la criticité posés à l'arrivée du patient, formaliser une filière: service(s) d'accueil et la durée prévisionnelle de séjour dans le / les services d'accueil. Formaliser le chemin clinique: Décrire la planification de l'ensemble des soins; Préciser les rôles et les missions de chaque acteur dans la filière; Préciser le déclenchement des avis spécialisés. Circulaire court séjour gériatrique 2017. Communiquer: Valider la formalisation de la filière en CME et la diffuser à l'ensemble des acteurs concernés (y compris régulation des séjours), y compris la médecine de ville. Mettre en oeuvre la filière: Orienter les patients selon les modalités définies et s'appuyer en cas de besoin sur une équipe mobile pour une orientation pertinente; Faire appel en fonction de la filière à des avis spécialisés (y compris équipes mobiles).

Kit-outil / REX Charte de fonctionnement projet orthogériatrie - CH Douai Focus Filière Gériatrique Equipe Mobile Gériatrie - CH Voiron Plan de de soins type - CH Arras Lien EMGI - EHPAD - CH Auxerre Retrouvez d'autres exemples en téléchargeant le fichier ci-dessous (archive compressée: il est nécessaire d'extraire les fichiers pour y avoir accès): Fiche_13_Filière_de_prise_en_charge Résultats obtenus 24 établissements ont développé des filières de soins. Clés de la réussite Cibler les filières principales (notion de taille critique); Compléter la filière intra-hospitalière en créant des partenariats avec les acteurs de l'amont et de l'aval; Avoir une « séniorisation » de l'orientation. Circulaire court séjour gériatrique st. Conseil de l' ANAP: Dans le fichier structure, créer une UF pour la filière afin de faciliter le suivi et le pilotage. Fiches associées Fiche 11: Mettre en place des partenariats avec les structures d'aval (SSR, HAD, etc. ). PLAN D'ACTIONS Repérer les filières à structurer: Recueillir auprès de praticiens les profils patients ou pathologies qui nécessitent une prise en charge coordonnée et graduée; Définir le volume de patients concernés en fonction de critères identifiés: identifier volumes, cibles et dossiers concernés par la filière; Valider, en fonction du volume, la pertinence de structurer une filière.